多様な保険契約に対応

「保険分野では,医学と法律の両方の知識と経験が解決に必要です。」

火災保険金請求等は,東京にある当法律事務所の弁護士(日本火災学会会員)に御相談を。大手保険会社支払査定部門に勤務経験のある弁護士もおりますので,幅広いご相談に乗ることができます。(費用も柔軟に対応します)

火災保険では,契約締結後直ぐの火災発生の場合,周辺の間接事実から,故意による放火であると判断されて,火災保険金請求が不払とされることがあります。しかし,真実は,漏電や電気火災の自然出火であることがあります。仮に,民事裁判で敗訴して故意犯と判示されるたら,刑事でも捜査が再燃して起訴後に有罪とされてしまうと恐がり,火災保険金の請求を諦める方が多いです。そのような方の御相談と解決に当ります(詳細は後記)。

がん保険(ガン保険)では,非浸潤癌,上皮内癌等を理由に不払とされる事例がありますが,保険会社で長年勤務医であった医師と,協力・提携・共同して,解決に当たります(詳細は後記)。

生命保険では,契約解除,保険金・給付金の不払い等のトラブルを,保険会社の査定部門で経験を積んだ弁護士が解決します。(詳細は後記)

火災保険

保険会社(保険会社側弁護士)から,火災保険金の不払決定の書面が,突然届いた場合の対処方法があります。

火災直後の消防署や警察の調査では,「コンセントの漏電」「電気火災」と言われたのに。そして,保険会社の調査担当者から,「火災保険金支払のために聞き取り調査や資料が必要」と言われて,これまで協力してきたのに。「何故!?」と思われる方が沢山いらっしゃいます。

保険会社は,免責事由(故意,重過失)に該当するからと言うだけで,それ以上の詳しい理由を問い合わせても,保険会社は,裁判になるまで,不払の根拠を開示してくれません。資料の散逸を防止するため等といった理由を言いますが,真の狙いは,こちらが諦めるのを待つためとも推測できます。火災保険金は3年で時効消滅してしまいます。

しかし,裁判になって保険会社が提出してくる鑑定書(油性鑑定書,火災鑑定書,分析結果報告書など)を,精査すると矛盾や疑問点を発見して,捏造などを暴くことができることもあります。

例えば,助燃材(灯油,ガソリン,パラフィンオイルなど)が燃え痕から検出されたとする油性鑑定書が提出された場合でも,その助燃材の加熱前後の分析チャートにおけるピーク郡を比較することで疑問点を発見したり,または,燃え痕の試料採取までの時間的経過から気化による検出不能のはずという矛盾を発見したり,燃焼時間自体から同様に検出不能という矛盾を発見することがあります。また,燃え痕の試料採取の方法や保管の方法に不適正性があることを発見したりすることで,油性鑑定書の捏造や信用性を争うことができます。

また,例えば,電気回線の電気的溶融痕の発生機序,ブレーカ作動のタイミング,煙の流動等を根拠に,同時に離れた2箇所から出火したから放火であると結論づける火災鑑定書が提出された場合でも,電気的溶融痕が1次痕なのか2次痕なのかの識別方法が不十分であったり,ブレーカ作動が短絡ショートしても直ぐには作動しないという現実を無視している点等を発見して,信用性は争うことができます。

また,消防記録を取り寄せて,焼け痕の各箇所の炭化深度を比較することで,火災鑑定書などの矛盾を追及することができることもあります。

遠方の方でも,まずは,諦めずに,問い合わせをお待ちしております。

がん保険

保険会社(保険会社側弁護士)から,がん保険金の不払決定の書面が,突然届いた場合の対処方法があります。

万が一,がん(癌)になった時のためにと言われて,がん保険に加入してきたのに,実際に罹患したがん(癌)は,支払対象とはならないとして,不払とされることがあります。

しかし,本当に支払対象とならない「がん(癌)」なのでしょうか?

保険会社側が巧妙に用意して患者の主治医に記載させた診断書を基に,責開始前後のがん(癌)の罹患状況や,約款の解釈を通じて,不払とされることが数多くあります。

しかし,診断給付金の支払査定は,罹患時期が責任開始前後であるか否かに拘わらず,「それは所定のがん(癌)なのか?それとも上皮内癌や性状不詳腫瘍なのか?」といった具合に,「腫瘍の性状に関わる問題」に帰結します。そのため,国政疾病分類(ICD),国際疾病分類・腫瘍学(ICD-O)に基づいた判断をすることになります。

例えば,上皮内癌については,①「がん(癌)がICDに規定された原発部位内に限局する」とともに,②「ICD-Oにおける,「上皮内」,「非浸潤性」,「非侵襲性」の3要件を満たしている」必要があります。このうち一つでも欠いたものは上皮内癌ではなく,所定のがん(癌)として,がん保険は支払われるべきことになります。

しかし,保険業界では,少しでも不払にできそうな理由を見つけては,これにこじつけて不払にしてしまう傾向があります。がん保険金額は100万~300万程度であるからと,弁護士に依頼せず,諦めてしまう被害者が沢山います。

当事務所では,大手生命保険会社で支払査定経験のある弁護士と,大手生命保険会社で支払査定医(医師)として勤務されてきた倉篠はるか先生(著書:「生命保険の“がん”って何?」,「保険会社がひた隠す上皮内癌の嘘」)とが,共同して,不払とされたがん保険金を請求するお手伝いを致します。

生命保険

大手保険会社の支払査定・契約解除査定を担当していた経験を活かして,保険会社(保険者)の説明に納得できない依頼者(保険契約者、保険金受取人)にご助力します。

全国に支社を有して営業展開している保険者(保険会社)では,毎日膨大に請求される保険金(死亡時、高度障害時)・入院給付金の請求書が、受取人(請求者)→担当営業職員→支部→支社→本社保険金部に回付されます。保険金部では、生命保険契約締結後(厳密には責任開始後),主として2年以内の保険事故に基づく請求についてのみ調査が開始されます。これは,約款で,告知義務違反がある場合の契約解除でも,保険契約が責任開始期から2年を超えて有効に継続した時(但しこの期間内に解除の原因になる事実により保険金・給付金の支払事由が生じているときを除く)には,解除権が消滅するからです。さらに,責任開始以前から既に発生していた病気や怪我を原因とする給付金の請求は支払われないのが原則ですが,約款で,責任開始期から2年経過後に開始した入院や手術などは例外として支払われることになっているためです。つまり,保険会社にとって契約解除や不払決定することが可能かつ簡易な2年以内の給付金・保険金請求に絞って調査されるわけです。これにより,不正請求による支払を防止して,配当原資である死差益向上を図り,会社及び保険契約者全体の利益を確保しようとします。しかし,同時に本来支払われるべきはずの保険金・給付金の不払や,存続すべき保険契約が解除されてることもあります。

請求書類の内容から疑問点がない請求はそのまま支払の決済へと回付されて即日支払の手続きがなされます。これに対して,請求書類の内容や被保険者の経歴。請求金額等から不審な点が僅かでも感じられた場合には調査されます。 なお,不審を感じさせる典型例として,提出された診断書が大学病院のものである場合には,それ以前に近隣の町医者による受診と紹介があったと推察され,疾病があるのにそれを告知しないまま(告知義務違反)契約締結し,当該疾病と因果関係のある疾病による給付金の請求ではないかとの疑念を抱かせます。

保険会社は、いくつかの調査を併行して行います。主なものは以下の3つです。

1 会社内部で育成した保険業務士や,委任乃至請負による外部の専門調査機関に調査依頼します(交通事故が得意な業者,モラルリスクが得意な業者などがあり,事案に応じて選別依頼します)。 この調査では,過去の被保険者の住所地近隣の病院や施設を中心に被保険者の同意の下で聞き取り調査します。さらに、交通事故を主とする災害事故等では,警察署から実況見分調書等を取り寄せて事故状況を再現し,故意又は重大な過失の有無等について判断します。 もっとも調査権の限界や調査担当者の能力から必ずしも正しい調査がなされるわけではありません。

2 保険加入時の営業職員の説明の落ち度(過失)の有無等について内部での聞き取り調査します。ここで、営業職員は支社乃至支部に所属しており,営業成績を上げることが至上命題である支社は,過去の営業成績が削がれる恐れや,営業職員を庇おうとして,歪んだ報告をすることがあります。本社保険金部と支社とは同じ会社でありながら,必ずしも情報の疎通が図れているわけではありません。

3 他社の生命保険契約の有無について照会します。これは,1社だけの加入であれば保険契約内容が妥当であっても,他社にも複数生命保険に加入していることが判明すれば,不正な動機を推認させるからです。

調査終了して査定に必要な全書類が保険金部に回付されてから5日経過すると遅延損害金が発生します。そのため,遅延損害金の発生と加算を可及的に防止すべく,急務で,決定までの意見書作成がされます。 その際,疾病の因果関係の有無や高度障害等級等の判定は会社の診察医の判断を仰ぎ,先例のない事案等では提携の弁護士の法的意見を仰ぎます。 また,支払査定と併行して,告知義務違反による契約解除の査定もされます。保険会社は,告知義務違反の事実を知った時から1カ月以内でなければ契約解除することができません。そのため,仮に解除無効の裁判を起こされても裁判を維持し勝訴できるか否かの慎重な判断が1カ月以内になされます。請求金額や契約金額の多寡に応じて複数の決裁がなされた後,会社としての処理方針が確定します。この処理は,解除期間の束縛や遅延損害金の懸念という極めて急務かつ多忙な状況下でなされるため,誤った判断がなされることがあります。

請求者への処理決定の連絡は、保険金部→支社→支部→営業担当者を通じてされます。 請求者が営業担当者の説明に納得できない場合には,最終的に保険金部の交渉担当班が説明することになります。それでも納得しない請求者に対しては,会社は弁護士に説明を依頼することや,弁護士名での通知がなされることもあります。 一旦処理方針が決定すると、消費者生活センターや生命保険協会等に苦情を申出ても,なかなか円満解決となりません。保険金請求権の消滅時効期間は3年ですので,裁判による解決を希望される場合や,法的診断を求められる方は,一度ご相談下さい。

(主な生命保険トラブルのキーワード)

ご契約のしおり・約款の効力 承諾前死亡と責任開始期 クーリングオフの制限 被保険者の同意 保険金受取人の指定 遺言による保険金受取人の変更 受取人変更と対抗要件 道徳的危険と保険適格性 告知義務違反による解除 診査医の過失 生命保険面接士の過失 営業職員の説明義務 告知受領権  告知の時期 告知義務違反と因果関係 解除通知の相手方 不告知教唆と使用者責任 解除の除斥期間 保険料の立替払 失効と復活 保険料の自動貸付 契約者貸付 解約返戻金 契前発病不担保条項 高度障害保険金と症状固定 自殺と支払免責 精神障害中の自殺 故意による事故招致と支払免責 犯罪行為と支払免責 急激性・偶発性・外来性 故意:重過失と精神障害中の事故 不慮の事故の立証責任 指定代理人請求 保険金と相続 モラルリスク 詐欺・錯誤による契約の無効 公序良俗違反による無効 特別解約権の行使 重大事由による解除権の行使